Atriyal fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon: Supraventriküler aritmilerin en sık görülenidir. 60 yaşın üzerinde %3, 70 yaşın üzerinde %15, toplam erişkin nüfusda %0.5 sıklıkla görülür. EKG’de tamamen düzensiz, hiç aralıksız ve çok yüksek frekanslı atriyal aktivite (350-600/dakika) izlenir. Bunlara artık P dalgası değil “f” dalgası denir. Genellikle düzensiz atriyoventriküler blok nedeniyle ventriküler komplekslerin hızı belirgin şekilde düzensizdir. Eğer ventrikül hızı yüksekse QRS kompleksleri normalden geniş yani abberan olabilir. Eğer ventrikül hızı sabitse AV tam blok (disosiyasyon) vardır. Bu durumda QRS kompleksleri normal görünümdeyse AV bileşke (junctional) kaynaklı ve genellikle 50-100/dakika frekanslıdır. Purkinye liflerinden kaynaklanan QRS kompleksleriyse geniş ve/veya çentiklidir. Frekansı da genellikle 50/dakikadan azdır.


Atriyal fibrilasyonun etiyolojisinde olguların %15’inde primer yani başka bir neden olmadan idiyopatik atriyal fibrilasyon vardır. Buna “lone atrial fibrillation” adı da verilmektedir. Sekonder atriyal fibrilasyon nedenleri ise kalp ve kalp dışı sebepler olarak ikiye ayrılır.

1- Atriyal fibrilasyona neden olan başlıca kalp hastalıkları:

Mitral kapak bozukluklarıİskemik kalp hastalıkları, miyokart infarktüsü, sol kalp yetmezliği
Kardiyomiyopatiler
Myo-/perikarditlerKalp ameliyatlarıHasta sinus sendromu (Sick sinus syn.)Preeksitasyon sendromları

2- Atriyal fibrilasyona neden olan başlıca kalp dışı hastalıklar:

Arteryel hipertansiyonAkciğer embolisiHipertiroidiKalp travmalarıAlkol toksisitesi (Holiday Heart Syn. = Tatilci kalbi sendromu)İlaçlara bağlı - iyatrojenik (En sık betasempatomimetiklerle)

Tedavide altta yatan nedene yönelik girişim ve tedavilerin yanı sıra 4 ana amaçvardır. Birincisi ventrikül hızının ve hemodinaminin normalleştirilmesi, ikincisi sinüs ritminin restorasyonu, üçüncüsü tromboemboli profilaksisi ve dördüncüsüyse atriyal fibrilasyonunun tekrarlamasına karşı profilaksidir.

a- Ventrikül hızı kontrolü için:
İlaç seçimi atriyal fibrilasyonun nedeni ve olabilecek kardiyak sorunlar göz önüne alınarak yapılmalıdır.- Diltiazem i.v. 25 mg/2 dakikanın üzerinde kan basıncı kontroluyla
- Verapamil i.v. 5-10mg/10 dakikada, kan basıncı kont-roluyla
- Betablokerler (özellikle hipertiroidi düşünülen olgularda): Esmolol ilk tecih edilecek betablokerdir. Fakat ülkemizde bulunmamaktadır. Alternatif olarak Metoprolol 5 mg/5 dk’da i.v. gereğine göre 2-15 dakika arayla, kalp yetmezliği, bronkospazm ve kan basıncı kontrolleri yapılarak 3 kez tekrarlanabilir. İ.v. toplam 15 mg yapıldıktan sonra oral idame tedavisi başlanabilir. Betablokerlerin Vera-pamille kombine edilmeleri son derece tehlikeli olabilir!! (arrest tehlikesi)
- Digitalis: Hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonlu olgularda ventrikül hızı kontrolu için hızlı digitalizasyon yapılmalıdır(Bkz: Kalp yetmezliği ilaçları ve digitalizasyon tablosu)
b- Sinüs ritminin restorasyonu için:- Akut ortaya çıkmış atriyal fibrilasyonlarda başarı oranı çok yüksek, 12 aydan eski olanlarda hemen hemen hiç yoktur.
- Kardiyoversiyon planlanan hastalara ekokardiyografik muayene ve mümkün olan yerlerde transösofagiyal ekokardiyografik muayene ile kalp yapı ve fonksiyonları ile intraatriyal trombus araştırılması faydalı olabilir.
- 24 saatten daha eski atriyal fibrilasyonlarda kardiyover-siyonla tromboemboli riski artar. Bu nedenle 24 saatten daha önce başlamış veya kesin olarak başlangıç zamanı bilinemeyen hastaların en az 3 hafta antiko-agülasyon altında tutulmasını takiben kardiyoversiyon yapılmalıdır. Sinüs ritminin restorasyonunu takiben de en az 1 hafta antikoagülasyon sürdürülmelidir.
- İleri derecede sol atriyal genişlemesi ve mitral kapak yapı ve fonksiyon bozuklukları olanlarda kalıcı sinüs ritmi restorasyonu olasılığı son derece azdır.
- İleri kalp yetmezliği olanlarda atriyal fonksiyonlar çok önemli olmakla beraber sinüs ritminin kalıcı olarak restorasyonu olasılığı düşüktür.
- Kardiyoversiyon DC şokla (100 joule’dan başlanarak) veya medikal olarak yapılabilir. DC şok için hastaların hemodinamisinin bozuk olması veya medikal tedavinin etkili olmaması (hasta kullanıyorsa Digitalis’in en az 1 hafta önce kesilmiş olması) tavsiye edilmektedir. Medikal tedavide ise hastaların atriyal fibrilasyon dışında herhangi bir kardiyak sorunları yoksa ventrikül hızı kontrol altına alındıktan sonra Klas I-A veya I-C (Kinidin veya Propafenon gibi) ilaçlarla, eğer kalp hastalığı varsa klas III ajanların tercih edilmesi tavsiye edilmiştir.

KARDİYOVERSİYON YAPILACAK HASTALAR (ANİ ÖLÜM TEHLİKESİ NEDENİYLE) MUTLAKA HASTANEYE YATIRILMALIDIR.

c- Tromboemboli profilaksisi:
- İnme riski olan kronik atriyal fibrilasyonlu hastaların INR 2-3 olacak şekilde antikoagüle edilmeleri tavsiye edilmektedir. İnme riski yüksek olan hastalar; daha önceden tıkayıcı tipte beyin damar hastalığı atağı geçirmiş olanlar, valvuler kalp hastalığı olanlar, hipertansiyon, diabetes mellitus, sol atrial genişlemesi olanlar, koroner arter hastalığı olanlar ve kalp yetmezliği olanlardır. 75 yaşından daha yaşlı olanlarda antikoagülasyonun çok dikatli bir izlemle yapılması ve INR’nin 3 ten fazla yükselmesine izin verilmemesi tavsiye edilmektedir.
- Antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya organik kalp hastalığının olmadığı ve diğer risk faktörlerinin olmadığı düşük riskli hastalarda Aspirin 300-325 mg/gün veya diğer antiaggreganların (Ticlopidine veya Clopidogrel) kullanılabileceği bildirilmiştir.
d- Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesi:- Klas I antiaritmiklerle profilaksi endike değildir. Çünkü proaritmik yan etkilerine bağlı olarak prognozu kötü yönde etkileyebilirler.
- Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesinde en önemli nokta altta yatan nedenin tedavisi ve düzeltilmesidir. Bunların yanı sıra gerekirse altta yatan hastalığa göre betabloker, kalsiyum antagonisti veya diğer ajanlar ve Digitalis faydalı olabilir. İntermittan epizotları olan hastalarda, atriyal veya dual chamber kalp pillerinin atriyal fibrilasyon epizotlarının sıklığını azaltabileceği de bildirilmiştir.
- İlaca dirençli, Propafenon, Flekaninid veya Sotalol ile tedaviye rağmen başarısız olunuyorsa Amiodarone’nin ilaca dirençli, semptomatik, tekrarlayıcı atriyal fibrilasyonda en etkili ilaç olduğu yönünde yayınların olduğu hatırlanmalıdır. Amiodarone ile 1 yıllık izlemde hastaların 2/3’ünün sinüs ritmini koruduğu bildirilmiştir. Yan etkileri nedeniyle günlük düşük doz Amiodarone tedavisinin, diğer alternatif tedavi yolları gözden geçirildikten sonra yakın takip altında yapılmasının uygun olduğu kanısındayım.